ΠΡΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΘΡΑΚΗΣ
ΓΕΝ. Δ.ΝΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗΣ ΑΓΡΟΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ & ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ	ΑΓΡΟΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΕ  _____________
ΤΜΗΜΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΔΑΣΜΟΥ

Α Ι Τ Η Σ Η

ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ		ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΕΞΑΛΕΙΨΗΣ	ΥΠΟΘΗΚΗΣ
του άρθρου 6 του Ν.Δ. 1189/1972 (ΦΕΚ 99 Α’/1972)

ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ:
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ :
ΠΕΡΙΟΧΗ: 
Τ. Κ. 

ΘΕΜΑ: «Xορήγηση βεβαίωσης εξάλειψης υποθήκης λόγω εξόφλησης του οφειλομένου τιμήματος ».

Συνημ. :
1. Βεβαίωση αρμόδιας ΔΟΥ περί εξόφλησης του τιμήματος
2. ο αριθμ. ………/……… τίτλος κυριό- τητας .

___________-	- 201 

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε βεβαίωση εξάλειψης υποθήκης , για ακίνητο	με εμβαδόν  . . . . . . . τ.μ
που βρίσκεται  στην 
Τοπική Κοινότητα . . . . . . . . . . . . 
του Δήμου	.  . . . .  . . . . .  . . . .	. . . . . . 
(αρ.  τεμαχίου  ………  Οριστικής  ή  Συμπληρωματικής Διανομής Αγροκτήματος ή Συνοικισμού ……………………………  έτους ………… ) που μου παραχωρήθηκε με τον  με αριθμ . .. . . . . . /. . . . . .  τίτλο κυριότητας Υπουργείου Γεωργίας ή Νομάρχη ________________. 
	Συνημμένα σας προσκομίζω βεβαίωση της αρμόδιας ΔΟΥ από την οποία προκύπτει ότι εξοφλήθηκε ολοσχερώς το καθορισθέν υπέρ του Δημοσίου τίμημα .

                Ο   ΑΙΤΩΝ  ή  Η  ΑΙΤΟΥΣΑ